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黔南州医疗保障局医保基金第三方监管服务项目比选公告
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黔南州医疗保障局医保基金第三方监管服务项目比选公告


根据《贵州省医疗保障局关于印发<贵州省医疗保障基金监管飞行检查规程>的通知》(黔医保发〔2020〕46号)、《贵州省医疗保障局关于做好2021年医保基金监督管理工作的通知》(黔医保发〔2021〕10号)等相关要求,参与开展医保基金监管工作。

本项目主要目标聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保等行为,以定点医药机构及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,对定点医疗机构及参保人使用医保基金情况进行全面采集、整理和分析,完成医疗保险基金动态监管服务目标,确保医保基金监管管控规范、防控有力,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,保障医保基金安全运行。

主要内容

为适应医保基金监管新形势,创新工作思路,改变工作方式,实现医保基金监管现代化治理,结合本州实际情况,拟通过比选方式,以合同形式委托中标的第三方机构进行全州医保基金监督检查工作,创新医保监管新格局。具体要求包括但不限于:针对医疗的专业性和违规行为的隐蔽性,特别是诱导、伪造、变造、隐匿、涂改、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据,为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等进行重点监督检查,将医疗机构、医保医师费用信息应用大数据的理念进行横向、纵向、占比等多维度数据分析,查找费用可疑点。通过自定义数据分析模型,发现医院异常行为,由相关专家通过数据、病例、现场检查等手段进行核实验证,协助医保部门开展对医保定点单位的日常检查和专项检查工作,必要时对重点监管单位实行驻点检查工作。

二、比选方式

按照《黔南州医疗保障局医保基金第三方监管服务项目比选评分标准》对报名参选的企业进行比选评分,得分最高的1家企业确定为中选企业。

三、监管服务要求

1、项目预算:20万元。

2、项目内容:本次项目需求1家商业保险机构以服务形式提供以医学、计算机等人员为主的服务团队,主要是为州医疗保障局开展医保基金监管、稽核、提供相对固定的人员服务和技术支持。

3、服务期:监管服务期为签订合同后1年。

四、工作要求

具体报名须知、资格条件、比选标准、应答文件模版等详见《黔南州医疗保障局医保基金第三方监管服务项目比选文件》(见附件)。也可通过黔南州医疗保障局网站自行下载,网址:http://qnybj.qiannan.gov.cn。

1.报名方式:现场报名

2.报名时间:2021年03月15日至03月23日(周末除外)

9:00-11:00;15:00-17:00

3.比选会议、抽签时间及点:2021年03月26日下午14:30

黔南州医疗保障局6楼会议室( 地址:都匀市枣园小区办公楼)

4.比选时间及点:2021年03月26日下午15:00

黔南州医疗保障局6楼会议室( 地址:都匀市枣园小区办公楼)

请各企业参加现场报名和比选的人员自行佩戴口罩,出示“贵州健康码”,配合进行体温检测、身份信息登记和消毒,符合疫情防控要求方可入场。为减少人员聚集,每家企业最多只能委派2人到比选现场,且须按规定配合做好疫情防控工作,全力保障比选工作顺利进行。

附件:黔南州医疗保障局医保基金第三方监管服务项目比选文件

    黔南州医疗保障局医保基金第三方监管服务项目比选文件.doc


                                                      黔南州医疗保障局

                                                 2021年03月15日


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