瓮安县通过深入了解医保基金运行情况，加强医保基金监管力度、推动医院转变运营方式、加大医疗保障政策宣传引导，着力扭转医保基金持续上涨态势，降低基金运行安全风险。

一是严肃约谈部分医保定点医疗机构。结合州医保部门调研精神，县医保局组织人员分别对县人民医院、县中医院、鼓楼医院、明康医院、各社区卫生服务站等机构进行座谈约谈，共同协商如何管好用好医保资金，明确提出医院必须由粗放经营过度扩张模式向精细管理高质量模式转变，对医疗机构存在的共性问题和个性问题进行分析研究，提出整改措施并督促落实。通过约谈，县人民医院表示严控基金增长幅度，县中医医院表示要将严格控制检查检验费用占比等。

二是严格完善住院病历抽查审核制度。县医保局按季度抽取县医院医共体或中医院医共体专家组成审核组，通过交叉审核的模式，对辖区内定点医疗机构的病历进行集中审核。按照随机抽取辖区内定点医疗机构智能初审通过的住院费用笔数（含异地就医）不低于10%的病历进行审核，截至目前，共抽取病历2060份，经专家初步审核、申诉复核、签字确认等程序后，认定医保基金本金违规金额58395.61元（其中居民医保51281.36元、职工医保7114.25元）。

三是严肃处理可疑数据反馈问题。根据上级医保部门反馈可疑数据进行核实，开展糖化血红蛋白疑点数据、限定性别类异常结算数据、限性别药品类问题的线索、疑似超范围执业疑点核查、药品码与招采系统价格不匹配疑点数据进行开展核查工作，追回违规使用医保资金100.14万元。

四是严格开展村卫生室全覆盖检查。为进一步规范村卫生室开展医保服务行为，正确落实医保待遇政策，保障群众合理就医权益，有效维护医保基金安全。县医保局对基层医疗机构未按规定落实医保报待遇，损害参保群众利益问题，组织开展村卫生室全覆盖专项检查，主要针对部分村卫生室不报销、少报销、多收费、乱收费等乱象，采取回访核实参保患者就医结算情况、对村卫生室处方进行抽查审核、调取核实村卫生室药品进销存台账等方式进行专项整治。目前检查工作还在持续开展过程中，已经完成4个乡镇、27个村卫生室检查。

五是严格查处医保违法违规医药机构。2024年6月25日，我县医保局在2024年度村卫生室全覆盖检查过程中，发现瓮水街道办事处茅坡社区大水沟卫生室（以下简称大水沟卫生室）存在医保领域多项违规行为，经组织相关人员调查核实，发现该村卫生室存在严重违反基本诊疗规范、药品进销存不符、药品串换结算、乱收费等情形，决定对瓮水街道办事处茅坡社区大水沟卫生室予以以下处理，中止协议6个月；追回违规使用医保基金209271.00元、处30%违约金62781.30元。

六是严格压实医疗机构身份识别责任。强化数据比对。通过协调乡镇振兴、人社等部门，调取脱贫户人口、边缘易致贫户人口、突发严重困难户人口等特殊人群省外务工信息与该类人员本地就医信息进行比对。经排查，2024年1到5月普通门诊、普通住院省外务工本地就医疑似问题数据2221人7031条。安排部署各定点医疗机构对该可疑数据自查，举一反三延伸对6-7月疑似未有效核验身份凭证的就医信息进行自查自纠。全县72家定点医疗机构开展自查身份凭证等违规数据762条，涉及使用医保统筹基金支付共计37778.65元。下发工作提示，进一步要求定点医药机构要核验参保人员就医凭证，规范委托就医情形，保障基金安全。