当按病种分值付费（DIP）预结算结果与病人实际发生医疗费用偏离度较大时，如何处理？当医疗机构面临垫资压力时，怎么化解？当实际临床服务需求与现行支付标准不相匹配时，又该怎么办？

      近年来，针对现行医保支付方式出现的痛点，黔南州医疗保障局以医保支付为杠杆，确保群众的每一分“救命钱”花在刀刃上，为促进医疗机构高效发展及解决群众看病贵、看病难等问题上贡献了医保力量。2024年，全州就医次均费用同比下降7.64%，患者个人负担同比下降8.03%，群众就医获得感进一步提升。

      建立“特例单议”机制，化解超高费用支付矛盾。 针对医疗机构反映复杂危重病例治疗、新药新技术成本突出等问题，黔南州医保局建立特例单议机制，重点将住院时间长、医疗费用高、多学科联合诊疗、复杂危重症病例以及运用新药新技术的特殊病例等纳入特例单议范围，由医疗机构向属地医保部门提出申请，经专家评议后按照专家评审系数进行DIP结算，此举有效解除医院收治复杂危重病人对于医保控费的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

      “特例单议机制为符合条件的特需患者减少了治疗支出”黔南州人民医院一临床医生说，2024年4月科室收治的一名因慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、Ⅱ型呼吸衰竭、脓毒症、内毒素血症等疾病住院治疗的患者，在累计住院251天产生57万余元医疗费，超出了病种支付标准。因为有特例单议政策，该病例经专家评议后按照专家评审系数进行DIP结算，减少了患者支出。数据显示：2024年，全州申报特例单议病例942例，经审核通过939例，为医疗机构解除了收治复杂危重病人的后顾之忧。

      创新预付金机制，破解医疗机构垫资难题。为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，黔南州医保部门早在三年前就开始实施预付金机制，即在每年年初就提前向医疗机构预付一个月周转资金，此项政策覆盖全州1737家定点医疗机构，仅此一项须预付医保基金2.5亿元。

      鉴于预付金仍不能缓解医疗机构运营压力，2025年3月，黔南州医保部门再次作出优化调整，对患者住院产生的医疗费用实行按日结算。根据规定，当天产生的费用，系统在次日即可自动结算60%，剩余资金在月底进行补差结算。

      建立谈判协商机制，多方共治优化支付标准。由医保部门、医疗机构及行业协会代表对确定的DIP病种、分值、系数等医保支付核心要素进行谈判协商，以确保支付标准政策贴合临床实际。黔南州一位专家说，以高龄产妇分娩举例，由于具有潜在的诸多风险，这显然不能和普通育龄妇女分娩的付费标准一样，因此在协商时专家组一致同意高龄产妇予以1.2的系数倾斜。仅2024年，全州高龄产妇补偿3785例病例，全部予以系数1.2补偿，倾斜分值共计47.78万分。据统计，2024年，组织全州医保经办机构代表与医药机构代表对DIP年终清算有关规则进行谈判协商，通过4轮谈判协商，达成规则21条。

      与此同时，黔南州医保局还建立了收集反馈机制和公开数据机制，广泛收集一线医务人员对医保支付方式改革的分组规则、技术规范等意见建议，按照内容分类处理，从而形成自上而下的动态调整机制，对反馈的问题即时处理；同样，通过定期公开医保基金运行数据，让医疗机构以及社会公众对运行情况做到“心中有数”，有利于促进医院合理诊疗和医保基金使用效能。2025年3月，面向社会公布医保核心数据40余项，促进医疗机构良性竞争，推动医疗机构注重成本控制与服务优化的再提质。（李永俊 罗尊恒 张仁东）