一、福泉市荣昌大药房医保内药品串换销售案

2022年4月，福泉市医疗保障局在第一季度检查中，发现福泉市荣昌大药房部分药品无销售记录情况。经核实，该药店部分销售药品票据与销售系统实际不相符，存在串换药品等问题，涉及违规使用医保基金1222元。依据《黔南州医疗保障定点零售药店服务协议（2022-2023年）》，当地医保部门处理如下：责令该定点零售药店退回违规使用医保资金1222元，并处30%违约金366.60元。

二、福泉市龙昌卫生院重复收取普通针刺费用案

2022年7月，福泉市医疗保障局在第二季度检查中，发现龙昌中心卫生院在开展治疗中，存在重复收费的情况。经核实，该卫生院开展针灸20个穴位（其中普通针刺18个穴位，温针2个穴位），但收取普通针刺20个穴位和温针2个穴位费用，重复收取普通针刺2穴，经大数据筛查2022年1月-6月期间数据，涉及违规使用医保基金694.80元。依据《黔南州医疗保障定点医疗机构服务协议（2022-2023年）》，当地医保部门处理如下：责令该卫生院退回违规使用医保资金694.8元，并处30%违约金208.44元。

三、贵州博洋药业连锁有限公司龙里小街园店违规串换医保项目类药品刷卡案

2022年9月24日，龙里县医疗保障局到贵州博洋药业连锁有限公司小街园店开展专项检查，发现该定点零售药店存在违规串换医保项目类药品开展医保个人账户刷卡结算情况。经核实，该定点零售药店未认真履行定点零售药店服务协议，存在医保刷卡系统售出药品与实际不符、串换药品、改价等现象，涉及违规使用医保基金2348.0元。依据《黔南州医疗保障定点医疗机构服务协议（2022-2023年）》，当地医保部门处理如下：拒付该定点药店违规使用医保资金2348.0元，并处30%违约金704.4元。

四、平塘县卡罗卫生院未按规定落实医保政策案

2021年6月29日，平塘县医疗保障局在开展医保基金专项稽核工作中，发现平塘县卡罗卫生院未严格按规定落实医保相关政策。经核实，该卫生院存在未严格按照医保药品目录规定用药、不合理检查、不合理治疗等违约问题，涉及违规使用医保基金456.77元。根据《黔南州医保定点医疗机构协议书（2020年度）》当地医保部门处理如下：责令平塘县卡罗卫生院退回违规使用医保资金456.77元，并处2倍违约金共913.54元。

五、平塘蕊星医院未按规定落实医保政策案

2021年08月03日，平塘县医疗保障局在开展医保基金专项稽核工作中，发现平塘蕊星医院未严格按规定落实医保相关政策。经核实，发现该医院存在未严格按照医保药品目录规定用药、不合理检查等违约问题，涉及违规使用医保基金671.39元。根据《黔南州医保定点医疗机构协议书（2020年度）》当地医保部门处理如下：责令平塘蕊星医院退回违规使用医保资金671.39元，并处2倍违约金共1342.78元。

六、平塘东方丽人医院未按规定落实医保政策案

2022年8月31日，平塘县医疗保障局在开展2022年医保基金结算费用抽查复查稽核工作中，发现平塘东方丽人医院未严格按规定落实医保相关政策。经核实，发现该医院存在未严格按照医保药品目录规定用药、重复收费、串换项目收费、降低入院标准纳入住院治疗等问题，涉及违规使用医保基金6732.12元。根据《黔南州医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年-2023年度）》，当地医保部门处理如下：责令平塘东方丽人医院退回违规使用医保资金6732.12元，并处30%违约金共2019.64元。

七、惠水县李某某冒用他人身份信息就医骗取医保基金案

2022年7月，惠水县医疗保障局接到群众举报，反映惠水县断杉镇李某某冒用他人身份信息看病就医，并在医院使用医保基金报销。经核实，李某某冒用周某某身份信息于2022年7月分别在惠水县人民医院和惠水涟江医院就诊。其中，在惠水涟江医院门诊就诊信息2条，涉及违规使用医保基金184.06元；在惠水涟江医院住院就诊信息1条和惠水县人民医院门诊就诊信息2条，未纳入医保基金报销。当地医保部门处理如下：1.鉴于李某某已死亡，且惠水涟江医院主动退回李某某违规报销医保基金184.06元，不再对李某某进行处罚；2.责令惠水县人民医院和惠水涟江医院针对此类情况进行梳理排查并立即整改，坚决杜绝此类情况再次发生；3.要求县域各定点医药机构举一反三加强自查整改，严格执行实名就医和购药管理规定，认真核验参保人员的有效身份凭证，做到人证相符，坚决杜绝出现冒名就医等违规违约行为。

八、三都县振兴大药房有限公司将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算案

2022年9月，三都县医疗保障局对辖区内定点医药机构开展日常监督检查，发现三都县振兴大药房有限公司疑似将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算问题。经核实，该定点零售药店通过串换药品的方式，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，涉及违规使用医保基金406元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：责令退回城镇职工医保基金406元，处以1倍罚款406元。

九、三都县潘某某违规报销城乡居民医保案

2021年8月，三都县医疗保障局开展外伤报销病例抽查时，发现三都县中和镇城乡居民医保参保人潘某某疑似将交通事故中应由第三人承担的医疗费用纳入城乡居民医保报销问题。经核实，交警部门认定此次事故为道路交通事故，属于第三方全部责任，潘某某住院产生的医疗费用应当由第三方全部承担，但是，潘某某家属谎称潘某某放学回家走路时摔倒受伤使用医保基金报销医疗费用，涉及违规使用医保基金8598.02元。当地医保部门处理结果如下：鉴于潘某某系未成年人，其家属积极配合，认错态度诚恳，责令潘某某退回违规使用医保基金8598.02元，对潘某某及其家属进行批评教育。

十、罗甸勇鸣老年人日间照料中心医务室采取减免自付费用诱导参保人员就医案

罗甸县医疗保障局在日常监管中发现罗甸勇鸣老年人日间照料中心医务室医保结算数据异常，提取2022年2月以来纳入医保结算的数据进行比对分析，针对就诊人次较多的病人开展入户走访核查。经核查，发现存在采取减免自付费用诱导参保人员就医，多记诊疗次数涉及违规使用医保基金2004.96元。当地医保部门处理如下:1.2022年10月14日起，中止罗甸勇鸣老年人日间照料中心医务室医保服务协议6个月，并适时公开曝光；2.拒付多记诊疗次数涉及违规使用医保基金2004.96元，并支付违约金601.49元。

十一、罗甸鸣勇老年人日间照料中心医务室采取减免自付费用诱导参保人员就医案

罗甸县医疗保障局在日常监管中发现罗甸鸣勇老年人日间照料中心医务室医保结算数据异常，提取2022年2月以来纳入医保结算的数据进行比对分析，针对就诊人次较多的病人开展入户走访核查。经核查，发现存在采取减免自付费用诱导参保人员就医，多记诊疗次数涉及违规使用医保基金1292.82元。当地医保部门处理如下:1.2022年10月14日起，中止罗甸鸣勇老年人日间照料中心医务室医保服务协议6个月，并适时公开曝光；2.拒付多记诊疗次数涉及违规使用医保基金1292.82元，并支付违约金387.85元。