为进一步完善医疗保障制度，保障好参保人员的门诊待遇，2021年8月26日，按照《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号）文件精神，我州制定出台了《黔南州医疗保障局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔南医保发〔2021〕23号，以下简称通知）。

一、制定《通知》的背景

近年来，贵州省各统筹地区陆续建立慢特病门诊保障政策，对保障参保人员待遇发挥了重要作用。但随着医保改革深入推进，还有一些问题需要逐步解决，比如全省范围内病种范围不统一、保障方式碎片化、待遇不均衡、病种办理标准不同等。为逐步解决存在的问题，省医保局在全省层面推进建立健全统一的基本医疗保险慢特病门诊保障制度，并按照分批分次、逐步调整的原则，先行将31个病种纳入全省统一的慢特病保障范围，执行全省统一的病种名称、办理标准和待遇政策。为了积极抓好贯彻落实，我州制定出台本《通知》。

二、《通知》的主要内容

（一）统一制度类别

制度类别统一为慢性病门诊保障制度和特殊疾病门诊保障制度。慢性病主要涵盖常见病、多发病，如糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、高血压（并心、脑、肾损害）等。特殊疾病主要涵盖重大疾病或治疗费用较高额的疾病，如血友病、器官移植等。

（二）统一待遇水平

职工和居民执行统一的病种范围，待遇上实行分类保障，总体上职工医保待遇水平高于居民医保。起付线的设定上，慢性病年度起付标准为150元/人/年，只支付一次。考虑到特殊疾病患者就医负担较重，免支付起付线。支付限额的设定上，按病种设定具体的支付限额，多数慢性病病种支付限额确定为8000元，特殊疾病支付限额最高可享受住院支付限额。支付比例按照同级住院待遇标准执行。

（三）统一办理标准

按照全省统一标准制定慢特病门诊保障经办流程。对患规定的31个病种的患者，无论在参保地就医，还是在省内其他地方就医，均可按照《通知》规定的办理标准，准备相应的印证材料，为患者带来便利的同时，更加体现了制度的公平性和效益性。

三、《通知》与我州现行政策的衔接

本《通知》涵盖了31个病种，自2021年9月1日开始实施。我州原有的门诊特殊疾病病种，已纳入本通知规定的19个慢性病病种范围的，按全省统一的慢性病门诊保障政策执行；已纳入本通知规定的12个特殊疾病病种范围，按全省统一的特殊疾病门诊保障政策执行。对于我州原有的其他门诊特殊疾病病种，继续按我州现行政策执行。在《通知》实施前，对已经办理本《通知》规定的慢特病手续的患者，不再另行办理；已经启动按疗程或周期进行治疗的患者，比如耐多药肺结核、1型糖尿病门诊药物治疗等患者，已经进入为期一年治疗方案的，可以继续治疗至疗程结束。

本通知下发前，我州原有的门诊特殊疾病病种，已纳入全省统一的门诊特殊疾病和慢性病病种范围的，其保障待遇与本通知规定不一致的，在2021年9月1日至12月31日期间，参保人员待遇标准就高执行，自2022年1月1日起严格执行省规定的待遇标准。

四、《通知》的优势和创新点

《通知》围绕完善慢特病门诊保障制度，主要是从三方面进行调整优化：一是增加病种范围。本次政策调整以梳理全省政策为基础，着重增加了儿科、心内科、肿瘤、眼科、传染科等方面的病种。二是体现门诊导向。在办理标准方面通过降低准入门槛、医保关口前移等，注重向门诊治疗引导，以降低住院率从而优化统筹基金支出。三是优化待遇标准。结合临床治疗需要和基金承受能力，对慢特病病种确定了年度限额，总体提高了门诊待遇水平。四是规范制度建设。推动职工和居民执行统一的病种范围、病种名称、复审规定和办理标准，提升制度公平性。推动职工和居民待遇标准的分类保障，提升制度的合理性。助推全省经办规程的统一，提升制度规范性。