2024年12月10日，州医保局印发了《黔南州城乡居民大病保险实施细则》（黔南医保发〔2024〕12号），以下简称《细则》，现解读如下：

一、出台背景

2019年12月，按照国家和省有关文件精神，我局印发了《黔南州城乡居民大病保险实施细则》（以下简称《细则》），在实施过程中，因医疗费用增长，部分关联性政策调整，待遇保障范围扩大，影响医保基金可持续运行。结合医保省级统筹和省政府开展涉及不平等对待企业规章行政规范性文件政策清理等要求，以及我州经济社会发展水平、医保基金承受能力等因素，为进一步完善我州城乡居民大病保险制度，我局在省政策框架下，对《细则》中的部分内容进行修订。

二、主要内容

《细则》共分为七个部分。

（一）总则。主要阐述大病保险适用人群，城乡居民大病保险实行州级统筹，执行统一筹资标准、待遇政策和经办流程。

（二）筹资机制。根据国家、省要求，大病保险基金从基本医疗保险基金中划拨，参保人员不缴纳大病保险，筹资比例不低于当年筹资总额的8%。

（三）待遇保障。按照省文件要求，明确大病保险支付范围、支付比例、起付标准、最高支付限额，以及特殊困难人员倾斜政策。结合我州大病保险资金运行情况，对大病保险分段支付进行了调整：

一个自然年度内，大病保险起付标准计算一次，为7000元；年度最高支付限额为25万元。大病保险对一类、二类救助对象（经相关职能部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）执行倾斜保障政策，起付标准降低50%，即3500元；分段支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额。分段支付标准为：

（四）承办管理。根据国家、省相关文件，大病保险原则上委托商业保险公司承办。文稿中明确了承办期限、承办内容，以及承办机构相关职能职责、考核评价、监督管理等内容。并在原《细则》基础上，删除了商业保险机构的基本准入条件等涉企条款，增加了建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，即：通过平等协商，建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。大病保险基金出现超过协议约定结余的，承办机构应返还至城乡居民基本医疗保险基金。若大病保险基金出现亏损的，由承办机构与州医疗保障部门共同分析亏损情况，因承办机构经营不善、未严格执行协议等导致亏损的，由承办机构承担；因医保政策调整等政策性原因导致亏损的，结合实际亏损情况，由城乡居民基本医疗保险基金和承办机构合理分担，具体分担情况应在协议中载明或补充。

（五）资金管理。州医疗保障部门根据大病保险当年筹资标准，定期划拨大病保险资金至承办机构（年初采取预拨），作为大病保险资金。承办机构要规范大病保险资金管理，对大病保险费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。每年初，州医疗保障部门与承办机构对上年度大病保险资金进行对账。每一承办期结束后，州医疗保障局可委托第三方机构开展承办期内大病保险清算工作。

（六）经办服务与结算管理。大病保险承办机构应完善自建的大病保险信息管理系统，做好与基本医保信息系统有效衔接，确保大病保险与基本医保同步“一站式”即时结算。对未能一站式结算的，可采取中心端报销方式进行结算。同时，明确了异地就医费用清算流程、定点医疗机构结算流程。

（七）其他。《细则》自2025年1月1日起实施。同时废止黔南医保发〔2019〕71号和黔南医保发〔2023〕15号。