证明事项告知承诺书

（交警事故认定书、法院判决书、调节协调书等公检法部门出具的相关材料）

〔       年〕第      号

一、基本信息

（一）申请人

1.自然人

姓    名：                  联系方式：                      

证件类型：                      证件编号：                                          

2.法  人

单位名称：                                            

证件类型：                证号：                        

法定代表人（负责人）：                               

地    址：                                           

联系方式：                                           

（二）承办单位

1.行政机关

名    称：                                          

联 系 人：               联系方式：                 

2.其他组织

名    称：                                          

联 系 人：               联系方式：                 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

交警事故认定书、法院判决书、调节协调书等公检法部门出具的相关材料。

（二）证明用途

用于参保人员门诊/住院医疗费用手工（零星）报销。

（三）设定依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

（四）证明内容

 参保人员提供交警事故认定书、法院判决书、调节协调书等公检法部门出具的相关材料复印件，排除工伤保险、第三方责任等，确定本次医疗费用属于医疗保险基金支出范围。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

（七）承诺效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。                                        

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入贵州省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理相关事项的，依法作出如下处理：

1、依法终止办理申请，并追回办理事项涉及金额；

2、责令限期整改，撤销行政决定或者予以行政处罚；

3、纳入信用记录；

4、涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

（九）承诺的公开

医保经办机构与承诺人双方决定，该承诺书予以公开。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：1、本人无不良信用记录，或者已过信用修复期；2、本人未曾作出虚假承诺；3、本人现已知晓经办该项业务的全部内容以及相关法律法规。

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名:             经办人：

（摁印/盖章）            行政机关（公章）:         

日  期:                 日  期:           

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

证明事项告知承诺书（交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料）.doc