各县（市）医疗保障局、各定点医疗机构：

为将对医疗机构的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，我局制定了《黔南州基本医疗保险定点医疗机构医师医疗服务管理实施细则（试行）》，现印发你们，请遵照执行。国家、省相关政策有新规定时，从其规定。

                 黔南州医疗保障局

                  2022年12月26日

黔南州基本医疗保险定点医疗机构医师医疗

服务管理实施细则（试行）

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等规定，为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构医师医疗服务管理，将对医疗机构的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，切实维护参保人员合法权益，结合我州实际，制定本实施细则。

一、适用范围

本实施细则适用于州内具有执业医师或执业助理医师资格、在定点医疗机构注册执业的医务人员为参保人员提供医疗服务的监督管理。

二、编码管理

（一）全州各定点医疗机构的医保医师，实行一人一码的编码管理。首次在国家医保信息业务编码系统登记的医生，需由所在定点医疗机构组织医保政策培训并取得医保医师编码后，方可取得医保医师资格。

（二）各定点医疗机构负责申报医保医师信息，未取得医保医师编码的医师产生的医疗费用医保经办机构不予支付。

（三）州本级医保经办机构负责州本级定点医疗机构的医保医师日常监管、考核评价及结果报送工作，各县（市）医保经办机构负责本辖区内定点医疗机构的医保医师日常监管、考核评价及结果报送工作。

三、积分管理

实行医师医疗服务违规行为积分管理，每个自然年度初始分值为12分。根据医师发生的违规行为进行相应的扣分，扣分在自然年度内累加计算，不跨年累计。在一个自然年度内，扣分满12分的，予以相关处理后重新累计；扣分不满12分的，次年扣分重新累计。多点执业的医师，扣分累加计算。

（一）扣分标准

1.有下列违规行为之一的，每一例扣1分：

（1）违反处方管理规定，造成医疗保险基金不合理支出；

（2）超权限使用特殊药品、材料、治疗等；

（3）使用自费项目，未执行病人（或家属）知情同意规定；

（4）不遵守临床诊疗常规、技术操作规范，造成医疗保险基金不合理支出；

（5）违反药品限制使用条件规定或无充分理由超药品使用说明书范围用药；

（6）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保人员开具外配处方。

2.有下列违规行为之一的，每一例扣2分：

（1）推诿、拒绝接诊参保患者，造成不良影响；

（2）人为造成参保人员分解住院；

（3）在医疗保险目录内，为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目和医用材料，造成医疗保险基金不合理支出。

3.有下列违规行为之一的，每一例扣3分：

（1）冒用其他医师服务编码为参保人员提供服务；

（2）允许参保人员挂床住院;

（3）故意曲解医疗保险政策和管理规定，导致参保人员上访，造成恶劣影响；

（4）拒不配合社会（医疗）保险经办机构相关监督检查。

4.有下列违规行为之一的，每一例扣6分：

（1）协助参保人员冒名住院，造成医疗保险基金不合理支出；

（2）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料；

（3）将医疗保险基金不予支付内容纳入医疗保险基金支付。

5.有下列违规行为之一的，每一例扣12分：

（1）医师本人或协助他人通过伪造门诊、住院病历资料等不正当手段虚构医疗服务，骗取医疗保险基金；

（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，骗取医疗保险基金；

（3）其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员合法利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

（二）扣分处理

1.在一个自然年度内，医保医师累计扣分满6分的，由执业所在定点医疗机构对其进行约谈，并在单位内部通报；累计扣分满10分的，由属地医保经办机构对其进行约谈告诫，并在属地范围内予以通报;累计扣分满12分的，设置3个自然月的责罚期，由属地医保经办机构将扣分处理情况报州医疗保障部门，由州医疗保障部门在统筹区内予以通报。医保医师连续两年内每年累计扣分满12分或连续三年每年累计扣分达10分(含)以上的，设置12个自然月的责罚期，并在全省范围内予以通报。

2.定点医疗机构应及时封锁处于责罚期医师的编码，并对外公布，提醒告知参保人员，便于参保人员就医时选择。医师在责罚期内为参保人员服务发生的医疗费用，应由医疗保险基金支付的部分，医保经办机构不予结算(急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况除外)，由医疗机构自行承担。医保经办机构不予结算的费用，定点医疗机构不能转嫁给参保人员承担，确保参保人员的医疗保险待遇不受影响。

3.医保医师因扣分承担相应责任的期限可跨年执行，且适用于医师多点执业的定点医疗机构。医保医师医疗服务违反相关规定欺诈骗取医保基金，构成犯罪的，按规定移送司法机关。

4.医保经办机构对医保医师作出扣分处理决定的，由属地医保经办机构书面通知其执业的定点医疗机构，由定点医疗机构在3个工作日内告知其本人。医保医师对本人扣分情况有异议的，可在定点医疗机构接到书面通知之日起7个工作日以内，由医保医师本人通过其定点医疗机构向医保经办机构申请复核。属地医保经办机构可自行或通过邀请第三方机构有关专家、定点医疗机构有关人员等对相关情况进一步核实，并在15个工作日内将复核情况书面通知医师本人。

5.责罚期满的医师，应由其执业的定点医疗机构组织培训考核，考核合格后由其执业的定点医疗机构向属地医保经办机构提出书面恢复申请及相关培训合格资料，属地医保经办机构按照相关规定及程序在5个工作日内决定是否恢复医保医师资格。

四、诚信管理

（一）激励机制

建立医保医师激励机制，对执行医保政策、履行服务协议、诊疗服务行为合理及群众满意度高的医保医师予以加分。一个自然年度内，所加分值累计不得超过6分，且在积分年度内有效，跨年自动清零。具体加分情形及标准如下：

1.履行专家职责，积极参与医保经办机构组织的考核、培训及综合评估等工作的加1分；

2.向医保部门提出医疗保障管理合理化建议，并被采纳的加2分；

3.举报冒名住院、刷卡套现及套取药品、耗材倒买倒卖等欺诈骗保行为，避免或挽回医疗保障基金损失的加5分。

属地医保经办机构对医保医师作出加分的，应建立加分台账，并书面通知其执业的定点医疗机构，定点医疗机构在3个工作日内告知其本人。医保医师所在定点医疗机构应将加分情况作为职称评审、职务晋升、评先评优、绩效工资分配等重要参考内容或依据。医保医师所加分值可以用于抵扣扣分标准中“1、2、3”条所列情形的扣分。

（二）黑名单管理

建立医保医师黑名单，将年度内一次性扣12分或累计扣分满18分以上的医保医师，纳入医保医师黑名单管理。对列入黑名单的医保医师，属地医疗保障部门将同步通报同级纪检监察、卫生健康等部门，并在责罚期满后，3年内不得重新申请医保医师资格。

五、经办管理

（一）各级医疗保障部门统筹指导本辖区开展医保医师管理工作，各级医保经办机构要指定专人负责，按照规定建立管理台账，动态管理本辖区内定点医疗机构医保医师库，并及时报送医保医师累计扣分情况。

（二）定点医疗机构负责本机构医师信息的申报。定点医疗机构同时为多个统筹地区定点的，分别申报；多点执业的医师，由执业所在定点医疗机构分别申报。医师执业地点、职称等个人信息变化时，由其所属的定点医疗机构及时申请变更。医师书面申请其为参保人员提供的医疗服务不纳入医疗保险支付的，定点医疗机构可不向医保部门申报，但应及时对外公布相关信息，便于参保人员就医时选择，并以一定方式提醒告知参保人员。

（三）定点医疗机构上传参保人员结算费用信息到医疗保险信息系统时，除了包含费用明细、诊断、出入院时间、科室等基础信息外，还应包括主要负责医师信息。缺少医师信息的，结算费用中应由医疗保险基金支付的部分，医保经办机构可不予结算（急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况除外）

（四）各级医疗保障部门对辖区内医保医师医疗服务行为实施检查，其方式包括网络监控、实地检查、专项检查、受理举报、聘请第三方监督检查和其他适当方式。对监管中发现的医保医师违规行为，严格依法依规处理，并进行相应扣分。

六、生育保险医疗服务管理参照本细则执行。

七、本实施细则由黔南州医疗保障局负责解释。

八、本实施细则自印发之日起开始实施。