黔南州基本医疗保险参保人员
告知承诺书
申请人： 联系电话：
证件类型： 证件号码：
与当事人关系： 家庭地址：
因
申请人： 于 年 月 日到 医疗保障局 办理 业务。因 无法提供 。本人已知晓经办该项业务的全部内容以及相关法律法规并签字盖章为凭。
本人承诺： 业务由本人办理，办理后产生的一切法律责任由本人承担。
以上信息真实、准确，是本人真实意思表示，本人愿意配合对上述内容的调查、核验，愿意承担不实承诺的法律责任。
申请人： 经办人：
年 月 日 年 月 日
（本承诺书一式两份， 医疗保障局与申请人各持一份）
个人账户一次性支取填写范本：
黔南州基本医疗保险参保人员
个人账户一次性支取告知承诺书
申请人： 张XX 联系电话：1xxxxxxxxxx
证件类型：身份证 证件号码：522XXXXXXXXXXXXXXX
与当事人关系：父子关系 家庭地址：贵州省都匀市XXXX
因张XX于2021年1月1日在家自然死亡 。
申请人：张XXX于 2021年 2月1日到黔南州医疗保障局 办理 张XX个人账户一次性支取业务。因在家自然死亡无法提供死亡证明书。本人现已知晓经办该项业务的全部内容以及相关法律法规并签字盖章为凭。
本人承诺：张XX个人账户一次性支取业务由本人办理，办理后产生的一切法律责任由本人承担。
以上信息真实、准确，是本人真实意思表示，本人愿意配合对上述内容的调查、核验，愿意承担不实承诺的法律责任。
申请人：张XXX (手印） 经办人：XXX（经办公章）
2021年2月1日 2021年 2月 1日
（本承诺书一式两份，黔南州医疗保障局与申请人各持一份）
（门诊）住院费用手工/零星报销填写范本：
黔南州基本医疗保险参保人员
(门诊）住院费用手工/零星报销告知承诺书
申请人： 张XX 联系电话：1xxxxxxxxxx
证件类型：身份证 证件号码：522XXXXXXXXXXXXXXX
与当事人关系：父子关系 家庭地址：贵州省都匀市XXXX
因张XX于2021年1月1日在都匀市家中家务时受伤至头颅骨折于1月1日送贵州省人民医院就医。
申请人：张XXX于 2021年 2月1日到黔南州医疗保障局 办理 张XX门诊/住院费用手工报销业务。因在家中受伤直接去贵州省人民医院就诊无法提供第三方无责任事故认定书。本人现已知晓经办该项业务的全部内容以及相关法律法规并签字盖章为凭。
本人承诺：张XX门诊/住院费用手工报销业务由本人办理，办理后产生的一切法律责任由本人承担。
以上信息真实、准确，是本人真实意思表示，本人愿意配合对上述内容的调查、核验，愿意承担不实承诺的法律责任。
申请人：张XXX (手印） 经办人：XXX（经办公章）
2021年2月1日 2021年 2月 1日
（本承诺书一式两份，黔南州医疗保障局与申请人各持一份）
生育保险报销填写范本：
黔南州基本医疗保险参保人员
生育保险报销告知承诺书
申请人： 张XX 联系电话：1xxxxxxxxxx
证件类型：身份证 证件号码：522XXXXXXXXXXXXXXX
与当事人关系：本人 家庭地址：贵州省都匀市XXXX
因张XX于2021年1月1日在家中早产一男婴，因工作忙暂未办理出生医学相关证明。
申请人：张XXX于 2021年 2月1日到黔南州医疗保障局 办理 张XXX生育保险报销业务。因在家中早产一男婴，因工作忙暂未办理出生医学相关证明，无法提供出生医学证明。本人现已知晓经办该项业务的全部内容以及相关法律法规并签字盖章为凭。
本人承诺：张XX生育保险报销业务由本人办理，办理后产生的一切法律责任由本人承担。
以上信息真实、准确，是本人真实意思表示，本人愿意配合对上述内容的调查、核验，愿意承担不实承诺的法律责任。
申请人：张XXX (手印） 经办人：XXX（经办公章）
2021年2月1日 2021年 2月 1日
（本承诺书一式两份，黔南州医疗保障局与申请人各持一份）
贵公网安备 52270102000254号