各县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局：

为进一步减轻黔南州城乡居民中高血压、糖尿病参保人员药品费用负担，落实李克强总理在政府报告中“将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”的工作指示，根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（国医保发〔2019〕54号）及《省医保局省财政厅省卫生健康委省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（黔医保发〔2019〕54号）文件精神，结合我州实际，制定了《黔南州城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障管理规范（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

黔南州医疗保障局               黔南州财政局

黔南州卫生健康局          黔南州市场监督管理局

                           2019年11月28日

《黔南州城乡居民高血压糖尿病门诊

用药保障管理规范（试行）》

第一条为规范我州城乡居民基本医疗保险糖尿病高血压患者（以下简称“两病”人员）门诊用药保障管理，进一步减轻“两病”人员药品负担，制定本规范。

第二条本规范适用于黔南州城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称“城乡居民医保参保人员”）。

第三条基本要求。按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为，又量力而行”的原则，根据城乡居民基本医疗保险基金承受能力，科学合理制定相关政策并做好政策衔接。探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻城乡居民医保参保人员门诊用药负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

第四条保障对象。城乡居民医保参保人员中，确诊为高血压（包括Ⅰ级高血压中的高危和很高危、Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压）且未发生靶器官损害、或诊断为糖尿病（Ⅰ型、Ⅱ型）且未发生靶器官损害，需要长期采取门诊药物治疗的，纳入本管理规范的政策保障对象范围。

第五条用药范围。在《国家医保局 人力资源和社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》（医保发〔2019〕46号）规定的目录内，并按照优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用国家组织药品集中采购中标药品和贵州省药品集中采购公开招标中标药品”要求，确定纳入“两病”保障范围的门诊用药（附件3）。

第六条保障标准。“两病”参保人员门诊使用附件3所列的药品费用纳入统筹基金支付，“两病”门诊用药专项待遇按照以下标准执行：1、支付比例：一级及以下医疗机构为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%；2、起付线和支付限额：不设起付线，参保年度内高血压支付限额为800元，糖尿病支付限额为1200元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元；3、乙类药品个人先行自付比例为10%。

第七条经办服务管理。1、定患者。“两病”人员经二级及以上定点医疗机构确诊，由医保经办机构审核确认后，纳入保障范围，享受“两病”门诊用药专项待遇；2、定机构。参保人员按照就近、方便的原则选择1—3家定点医疗机构，作为其享受“两病”用药专项待遇的定点医疗机构，由医保经办机构在医保信息系统内进行备案和管理，若“两病”人员因所选择的医疗机构无治疗所需的药品或其他原因确需变更定点医疗机构的，需到医保经办机构办理变更定点医疗机构手续。参保人员在未备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药专项待遇。3、定保障范围。“两病”人员在备案的定点医疗机构使用附件3所列的降血压或降血糖药品费用，按“两病”门诊用药专项待遇规定予以报销。参保人员使用“两病”病种以外的药品，不享受“两病”门诊用药专项待遇，材料费及诊疗费等其他非药品费用不纳入“两病”门诊用药专项待遇。4、待遇变更审核。经医保经办机构审核确认符合“两病”保障范围的城乡居民医保参保人员，待遇有效期为当年参保年度，正常缴费参加次年城乡居民医保的人员，不需进行年终审核，待遇自动延续。因进一步检查、诊疗发现病情有变化的人员可按照《黔南州居民医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）》相关规定向医保经办机构提供相关资料申办门诊特殊疾病，核定为门诊特殊疾病的，自动取消“两病”人员相关待遇。

第八条申报材料及申报流程。

（一）申报时需提供以下材料：1、《黔南州“两病”门诊用药专项待遇申请表》（一式两份）；2、本人有效居民身份证复印件；3、二级及以上定点医疗机构盖章确认的疾病诊断；4、申报高血压（包括Ⅰ级高血压中的高危和很高危、Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压）需提供2年内血压监测报告单或原发性高血压病史记录；申报糖尿病（包括Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病）需提供近2年内血糖监测报告单。

（二）各县（市）城乡居民参保人员在县域内二级及以上定点医疗机构诊断为“两病”的，可以向该院医保科申请，由该院医保科提供符合本规范上述要求的“两病”申报材料向参保地医保局申报；各县（市）城乡居民参保人员在县域外二级及以上定点医疗机构诊断为“两病”的，由参保人员提供符合本规范上述要求的“两病”申报材料向参保地医保局申报。

（三）各级医疗保障局成立“两病”评审专家组，每月下旬对参保人员“两病”申报资料进行集中评审，经评审完成后5个工作日内，各级医保经办机构应在医保信息系统内对评审通过的“两病人员”进行备案登记，并将经评审签字盖章的《黔南州“两病”门诊用药专项待遇申请表》一份返还申请人，一份入档留存；审核不符合条件的，应及时告知原因。

（四）参保人员经评审符合“两病”资格条件的，可享受“两病”专项待遇。获得资格条件前产生的高血压、糖尿病相关药品费不纳入“两病”专项待遇保障范围。

（五）“两病”人员持身份证（医保卡）到选定的定点医疗机构发生的相关药品费用按照“两病”专项待遇政策支付。

第九条定点医疗机构选择及变更办法。每位“两病”人员可按照就近、方便的原则自行选择州内1至3家定点医疗机构作为“两病”定点医疗机构，长期在州外异地居住或工作的参保人员，应办理异地居住就医备案登记后，方可选择居住地的1至3家定点医疗机构作为“两病”定点医疗机构。“两病”人员选定的“两病”定点医疗机构需要变更时，需填报《黔南州“两病”门诊用药定点医疗机构变更申请表》（附件2），并到参保地医保经办机构办理变更，原则上定点医疗机构一年内只能变更一次，在未备案的医药机构产生的药品费用不享受“两病”专项待遇。

第十条政策衔接。推进“两病”门诊保障政策的规范分层管理，做好与现有门诊保障待遇的衔接，做好与住院保障的衔接，确保参保人员待遇水平不降低，同时要避免重复报销、重复享受待遇，推动合理诊疗和科学施治，做好以下几点：

（一）推进“两病”门诊保障政策的规范分层管理。按照“两病”人员的病情发展程度，进行分层管理：确诊为高血压性心脏病、高血压性脑病、高血压性肾病、糖尿病伴心损害、糖尿病性脑血管病变、糖尿病性肾病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性视网膜病，其中一种及以上情况的参保人员，门诊待遇按《黔南州居民医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）》相关政策执行；确诊为“两病”，无上述靶器官损害情形，且经医保经办机构组织评审通过的参保人员，在选定定点医疗机构产生的门诊保障内药品费用报销按本规范“两定”门诊用药专项待遇执行；患糖尿病、高血压但未进行申报或经评审未通过的参保人员，门诊统筹按黔南州居民普通门诊政策执行。

（二）做好“两病”门诊保障政策的前后衔接。已纳入黔南州门诊特殊疾病门诊保障的“两病”人员，门诊待遇继续按原政策执行；本规范生效后申报“两病”医保待遇的参保人员，按病情发展程度实行分层管理，“门诊特殊疾病”待遇和“两病”待遇不重复享受。

（三）做好“两病”门诊和住院保障政策的衔接。对因病情需要住院就医的“两病”人员，住院期间的医疗费用按黔南州住院报销政策执行，不能同时发生“两病”及“门诊特殊疾病”门诊医疗费用。

第十一条费用结算管理。“两病”门诊保障在黔南州内实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算，参保人员在定点医疗机构就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分；长期异地居住且已办理“两病”认定的参保人员，经异地就医备案后，在选定医疗机构发生的门诊购药费不能即时结算的，由参保人员先行垫付，再携带相关材料到参保地医保经办机构报销，报销材料：1、有效居民身份证复印件；2、有效发票原件及复印件；3、医院盖章的门诊费用明细清单；4、异地居住就医备案表复印件；5、提供银行账户和联系方式。

第十二条基金监督。

（一）严禁将不符合条件的参保人员认定为“两病”人员、不得放宽审核标准、不得以职务之便为自己和他人谋取私利。凡不认真负责、违规操作者，取消其“两病”评审资格，情节严重的将材料提交相关部门给予处分，涉及违纪或犯罪的，移送司法机关或监察机关。

（二）定点医疗机构协助参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取“两病”待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除服务协议，三年内不得以任何医疗机构名称申请办理医保定点医疗机构。

（三）参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取“两病”待遇的，一经查实取消“两病”待遇。已经产生费用的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。涉嫌违纪或犯罪的，移送司法机关或监察机关。参保人员已获得“两病”资格，不认真履行监督职责，协助定点医疗机构骗取医保基金的，一经查实取消“两病”资格。参保人员已获得“两病”资格，通过多开药、倒卖药品获利的，一经查实由医疗保障行政部门责令退回医保基金支付部分，处医保基金金额两倍以上五倍以下的罚款，暂停一年“两病”资格。

第十三条配套措施。

（一）完善支付标准，合理确定支付政策。对“两病”用药暂按附件3用药范围执行，根据参保患者临床用药需求不断完善。同时按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。

（二）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和药品供应，对在“两病”用药目录内但药品通用名未纳入贵州省药品集中采购目录的药品优先挂网采购，医疗机构要按照要求使用中标药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定为由影响药品的供应保障与合理使用。

（三）完善“两病”门诊用药长期处方制度。保障患者用药需求，实行定量开药，“两病”一次处方控制在15天内，特殊情况下可酌情延长（不超过30天量），药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量；对基层医疗卫生机构家庭服务团队签约管理服务，且病情稳定、依从性较好、需长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗药物不超过30天的药量；原则上在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药不予报销。

（四）规范管理服务。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

第十四条组织实施。

（一）压实责任，确保待遇落实。各县（市）医疗保障局要高度重视“两病”门诊用药保障工作，确保群众年内享受待遇。

（二）细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强对经办机构的指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为的监管，进一步完善“两病”用药指南、规范诊疗行为，确保药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药一致性评价评审和生产、流通、配送等环节的监督和管理。

（三）加强监督，用好管好基金。建立健全医保基金监督工作机制，加大对虚假住院、挂床住院等违规违法行为的查处力度，严厉打击欺诈骗保行为，引导住院率回归合理水平。严格按照《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》及《黔南州医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（黔南医保发〔2019〕4号）要求，落实好举报奖励措施，加强“两定”机构协议管理，完善内控机制，鼓励社会大众参与医保基金监管。各部门各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药机制建设。

（四）广泛宣传，提高群众政策知晓度。各县（市）医疗保障局要在经办大厅、医疗机构内广泛宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围，关注社会舆情，及时妥善处置，重要事项及时上报州医疗保障部门。

第十五条本规范由黔南州医疗保障局负责解释。

第十六条本规范从2019年11月30日起执行。

附件：附件1：黔南州“两病”门诊用药专项待遇申请表.docx 

      附件2：黔南州“两病”门诊用药定点医疗机构修改申请表.docx

       附件3：黔南州高血压、糖尿病门诊待遇用药目录.pdf